Система воспитания и обучения детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Общая характеристика нарушений опорно-двигательного аппарата. Детский церебральный паралич

Нарушения функций опорно-двигательного аппарата могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Врожденные и приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 5–7% детей. Отклонения в развитии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата отличаются значительной полиморфностью и диссоциацией в степени выраженности различных нарушений. Нарушения двигательных функций возникают вследствие различных заболеваний.

Заболевания нервной системы: детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит (инфекционное заболевание с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга, приводящим к параличам).

Врожденная патология опорно-двигательного аппарата: врожденный вывих бедра, кривошея, косолапость и другие деформации стоп, аномалии развития позвоночника (сколиоз), недоразвитие и дефекты конечностей, аномалии развития пальцев кисти, артрогрипоз (врожденное уродство).

Приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигателъного аппарата:травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей, полиартрит (одновременное или последовательное воспаление многих суставов), заболевания скелета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит), системные заболевания скелета: хондродистрофия (врожденное заболевание костно-хрящевой системы с непропорциональным ростом частей тела и нарушениями окостенения), рахит (заболевание, чаще всего встречающееся у детей младенческого возраста, вызвано витаминной недостаточностью и характеризуется нарушением обмена веществ).

Ведущим в клинической картине перечисленных заболеваний является двигательный дефект: задержка формирования, недоразвитие, нарушение или утрата двигательных функций.

Детский церебральный паралич (ДЦП) – это полиэтиологическое заболевание мозга, которое возникает в результате воздействия вредоносных экзогенных или эндогенных факторов во внутриутробном (пренатальном) периоде, в момент родов (интранатальном) или на первом году жизни (в раннем постнатальном периоде). Наиболее частые случаи возникновения ДЦП связаны с поражением мозга во внутриутробном периоде и в момент родов. При поражении мозга на ранних этапах онтогенеза наиболее тяжело страдают его «молодые» отделы – большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции.

При ДЦП страдают двигательные, познавательные, речевые функции.

Двигательные нарушения при ДЦП имеют сложную структуру и включают следующие компоненты

Нарушения мышечного тонуса. При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые, объем пассивных движений значительно больше нормального. Понижение тонуса мышц во многом связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного аппарата.

Дистония – меняющийся характер мышечного тонуса. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться невозможным.

Часто при ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичностъ). Мышцы в этом случае напряжены. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей.

При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия.

При осложненных формах церебрального паралича может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.

Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи).Центральный паралич – полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга. Центральный парез – ограничение объема движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу.

Наличие насильственных движений. Гиперкинезы – непроизвольные, насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движений. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей. Тремор –дрожание конечностей.

Нарушения равновесия и координации движений (атаксия) проявляются в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движении (прежде всего рук), что вызывает трудности в освоении предметных действий.

Нарушение ощущений движений (кинестезии). У детей с ДЦП нередко ослаблено чувство позы; у некоторых искажено восприятие направления движения, что тормозит развитие крупных и тонких координированных движений.

Недостаточное развитие цепных установочных выпрямительных, стато-кинетических рефлексов, которые обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики.

Синкинезии – это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений.

Наличие патологических тонических рефлексов (лабиринтный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс). Патологически усиленные позотонические рефлексы отражают тяжесть заболевания, они нарушают последовательное развитие двигательных функций, являются одной из причин формирования патологических поз, движений, контрактур и деформаций конечностей.

У детей с церебральным параличом может наблюдаться сочетание указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру их дефекта.

Нарушения психического развития при ДЦП

Проблема нарушений психического развития и их коррекции при ДЦП рассматривается в трудах Л.А. Даниловой, Э.С. Калижнюк, Г.В. Кузнецовой, И.Ю. Левченко, Е.М. Мастюковой, О.Г. Приходько, К.А. Семеновой.

Авторы отмечают, что аномалии развития психики при ДЦП включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы, личности.

Отклонения в познавательной деятельности характеризуются неравномерным, дисгармоничным характером интеллектуальной недостаточности, выраженностью психоорганических проявлений, недостаточностью сведений и представлений об окружающем.

Неравномерный, дисгармоничный характер интеллектуальных ненарушений характеризуется недостаточностью одних интеллектуальных функций, задержкой развития других и сохранностью третьих, что связано с ранним органическим поражением мозга.

Несформированностъ высших корковых функций – важное звено нарушений познавательной деятельности при ДЦП. Чаще всего страдают отдельные корковые функции, т. е. характерна парциальность их нарушений. Чаще всего отмечаются недостаточность пространственных и временных представлений, затруднения в дифференциация правой и левой стороны тела, оптико-пространственные нарушения, недостатки стереогноза (ребенок не может узнавать предметы на ощупь, не ориентируется в схеме собственного тела, не может дифференцировать пространственные отношения), всех видов праксиса (выполнение целенаправленных автоматизированных движений), недостатки процессов сравнения и обобщения, недостаточность развития фонематического слуха.

Психоорганический синдром проявляется в замедленности, истощаемости психических процессов, в трудности переключения на другие виды деятельности, в недостаточности концентрации внимания, в замедленности восприятия, в снижении объема механической памяти.

Бедность представлений об окружающем мире обусловлена вынужденной изоляцией, ограничением коммуникативных контактов, затруднениями в познании окружающего мира в связи с проявлением двигательных расстройств, нарушениями сенсорных функций. Патология зрения и слуха (которая отмечается примерно в

25 % случаев), мышечно-суставного чувства негативно влияет на восприятие, затрудняет интеллектуальную деятельность.

У многих детей наблюдается низкая познавательная активность.

По состоянию интеллекта дети с ДЦП составляют разнородную группу. В ряде случаев интеллект может быть близок к норме, в других отмечается умственная отсталость, чаще всего имеет место задержка психического развития церебрально-органического генеза. В этом случае на первый план выступают недостатки мыслительной деятельности, несформированностъ мыслительных операций. При своевременно начатой адекватной коррекционной работе эти дети демонстрируют положительную динамику.

Расстройства эмоционально-волевой сферы могут проявляться в виде эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности или, напротив, заторможенности застенчивости, робости. Наблюдается сочетание повышенной эмоциональной возбудимости с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакцией протеста, иногда наблюдается эйфоричный фон настроения – не оправданное реальной действительностью благодушное, повышенно-радостное настроение.

Личностное развитие также имеет особенности. Чаще всего отмечается личностная незрелость: наивность суждений, слабая ориентированность в бытовых и практических вопросах.

Дети с сохранным интеллектом часто неуверены в себе, недостаточно самостоятельны, обладают повышенной внушаемостью.

У детей с умственной отсталостью недоразвитие всех психически функций носит тотальный характер. На первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности – восприятия, памяти, мышления, а также гностических функций; эти нарушения являются стойкими и необратимыми.

В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значительное место занимаютнарушения речи, частота которых составляет до 80 %.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга.

У детей с церебральным параличом основными формами речевых нарушений являются дизартрия, алалия. На ранних этапах наблюдается задержка речевого развития, а в дальнейшем недоразвитие речи носит системный характер.

Дизартрия является следствием органического поражения ЦНС, при котором расстраивается двигательный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии являются нарушение звукопроизносительной стороны речи и просодики (мелодико-интонационной и темпо-ритмической стороны речи), а также нарушения артикуляционной моторики, речевого дыхания и голоса.

Алалия – это отсутствие или системное недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга. Различают моторную и сенсорную алалию.Моторная алалия характеризуется недоразвитием моторной речи.

При сенсорной алалии нарушено понимание обращенной речи при сохранном слухе и познавательной деятельности.

Нарушения устной речи и недостатки познавательной деятельности приводят к нарушениям письменной речи.

Классификация ДЦП

СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ

Спастическая диплегия – наиболее часто встречающаяся форма ДЦП.

Ею страдают более 50 % больных церебральным параличом. Основным признаком спастической диплегии является повышение мышечного тонуса (спастичность) в конечностях с ограничением силы и объема движений в сочетании с сохраняющимися тоническими рефлексами. Тяжесть речевых, психических и двигательных расстройств варьируется в широких пределах, это связано со временем и силой воздействия вредоносных факторов.

Прогностически-спастическая диплегия – это благоприятная форма заболевания в плане преодоления психических и речевых расстройств и менее благоприятная в отношении становления двигательных функций.

ДВОЙНАЯ ГЕМИПЛЕГИЯ

Это самая тяжелая форма ДЦП, при которой имеет место тотальное поражение мозга, прежде всего его больших полушарий. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках, и в ногах, либо руки поражены сильнее, чем ноги. Произвольная моторика отсутствует или резко ограничена. Дети не сидят, не стоят, не ходят. Функции рук практически не развиваются.

Почти у всех детей отмечаются грубые нарушения речи по типу анартрии, тяжелой дизартрии.

Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Стояние и ходьба невозможны. Некоторые дети с трудом овладевают навыком сидения, но даже в этом случае тяжелые отклонения в психическом развитии препятствуют их социальной адаптации.

В большинстве случаев дети необучаемы. Тяжелые двигательные нарушения рук, сниженная мотивация исключают самообслуживание и даже простую трудовую деятельность. Это указывает на полную или почти полную инвалидность ребенка.

ГЕМИПАPETИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЦП

Эта форма характеризуется односторонним повреждением одноименных (левых или правых) конечностей. Рука обычно поражается больше, чем нога. Имеет место поражение преимущественно одного полушария, его корковых отделов и ближайших подкорковых ядер. Нарушение корковых функций одного из полушарий проявляется в виде гемипареза.

Дети с гемипарезами овладевают возрастными двигательными навыками позже, чем здоровые. Со временем формируется стойкая патологическая установка конечностей и туловища: приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание и отклонение кисти, приведение большого пальца руки, сколиоз позвоночника. Патология речи отмечается у 30–40 % детей, чаще по типу дизартрии или моторной алалии. Степень интеллектуальных нарушений вариабельна от легкой до грубого интеллектуального дефекта. Прогноз двигательного развития в большинстве случаев благоприятный. Возможность самообслуживания зависит от степени поражения руки.

Как правило, дети с гемипарезами оказываются обучаемыми.

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЦП

Гиперкинетическая форма ДЦП связана с поражением подкорковых отделов мозга. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений – гиперкинезов.

При гиперкинетической форме произвольная моторика развивается с большим трудом. Дети длительное время не могут научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Походка обычно не плавная, толчкообразная, асимметричная. Равновесие при ходьбе легко нарушается, но стоять на месте больным труднее, чем идти. Произвольные движения маловыразительные, размашистые, дискоординированные; затруднена автоматизация двигательных навыков, особенно навыка письма.

Речевые нарушения наблюдаются у 90-100 % больных, чаще в форме гиперкинетической дизартрии. В 20–30 % случаев выявляют снижение слуха, преимущественно на высокие тона, в 10–15 % – судороги. Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах церебрального паралича, т. е. интеллект в большинстве случаев развивается вполне удовлетворительно. У 50 % детей наблюдается ЗПР.

Прогноз развития двигательных функций зависит от тяжести поражения нервной системы, от характера и интенсивности гиперкинезов.

АТОНИЧЕСКИ-АСТАТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЦП

Связана с поражением мозжечка и лобных отделов мозга. Со стороны двигательной сферы наблюдается следующая патология: низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений).

У 60–80 % детей отмечаются речевые нарушения в виде задержки речевого развития, дизартрии; может иметь место моторная алалия.

Интеллект варьирует от ЗПР до УО различной степени тяжести. При поражении лобных отделов мозга дети малоэмоциональны, безразличны к окружающим, малоинициативны, могут быть очень агрессивными.

Коррекционная работа с детьми дошкольного возраста при ДЦП

Основной целью коррекционной работы при ДЦП является оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи; обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, а в дальнейшем – общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия – согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя.

В комплексное восстановительное лечение ДЦП включаются: медикаментозные средства, различные виды массажа, лечебная физкультура (ЛФК), ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры.

Коррекционно-педагогическая работа с детьми, страдающими церебральным параличом, строится с учетом следующих принципов:

• системный подход к коррекционно-педагогической работе, который предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений.

• раннее начало комплексного воздействия с опорой на сохранные функции.

организация работы в рамках ведущей деятельности с учетом закономерностей онтогенетического развития.

наблюдение за динамикой психоречевого развития.

сочетание различных видов и форм коррекционно-педагогической работы.

тесное взаимодействие с семьей ребенка.

Оптимальный вариант предполагает раннее, на первом году жизни, начало комплексной медико-психолого-педагогической коррекции. Такая помощь может быть оказана ребенку в условиях стацонара. Важно обучить родителей приемам коррекционного воздействия. Основными задачами коррекционно-педагогической работы в доречевой период являются (по О.Г. Приходько):

– развитие эмоционального общения со взрослым (стимуляция «комплекса оживления», стремления продлить эмоциональный контакт со взрослым, включение общения в практическое сотрудничество ребенка со взрослым);

– нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

– стимуляция голосовых реакций, звуковой и речевой активности (недифференцированной голосовой активности, гуления, лепета и лепетных слов);

– коррекция кормления (сосания, глотания, жевания);

– развитие сенсорных процессов (зрительного сосредоточения и плавного прослеживания; слухового сосредоточения, локализации звука в пространстве, восприятия различно интонируемого голоса взрослого; двигательно-кинестетических ощущений и пальцевого осязания);

– развитие речевого дыхания и голоса (вокализация выдоха, увеличение объема, длительности и силы выдоха, выработка ритмичности дыхания и движений ребенка);

– формирование движений руки и действий с предметами;

– формирование подготовительных этапов понимания речи.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем возрасте являются:

– формирование предметной деятельности (использование предметов по их функциональному назначению), способности произвольно включаться в деятельность. Формирование наглядно-действенного мышления, произвольного, устойчивого внимания, переключения в деятельности;

– формирование речевого и предметно-действенного общения с окружающими (развитие понимания обращенной речи, собственной речевой активности; формирование всех форм безречевой коммуникации – мимики, жеста и интонации);

– развитие элементарных представлений об окружающем;

– стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового кинестетического восприятия);

– формирование функциональных возможностей кистей и пальцев рук;

– развитие зрительно-моторной координации (путем формирования пассивных и активных действий);

С 3 лет дети с ДЦП, способные к передвижению и владеющие навыками опрятности, могут поступить в специальный детский сад или группу. Наполняемость групп 8 человек. Коррекционно-педагогическая работа в детских садах такого профиля строится с опорой на программно-методические материалы, разработанные Е.Ф. Архиповой, Л.А. Даниловой, Г.В. Кузнецовой, И.Ю. Левченко, О.Г. Приходько, Н.В.Симоновой, И.В. Смирновой, Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в дошкольном возрасте являются:

– развитие игровой деятельности;

– развитие речевого общения с окружающими;

– расширение запаса знаний и представлений об окружающем;

– развитие сенсорных функций;

– формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений. Развитие кинестетического восприятия и стереогноза;

– развитие внимания, памяти, мышления (наглядно-образной и элементов абстрактно-логического);

– формирование математических представлений;

– развитие ручной умелости и подготовка руки к овладению письмом;

– воспитание навыков самообслуживания и гигиены. Значительное место в коррекционно-педагогической работе при ДЦП отводится логопедической коррекции. Ее основная цель – развитие вербальных средств общения, совершенствование произносительной стороны речи, ее разборчивости.

О.Г. Приходько указывает на следующие задачи логопедической работы:

– нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

– развитие речевого дыхания и голоса;

– нормализация темпо-ритмической и интонационной речи;

– формирование артикуляционного праксиса на этапе постановки, автоматизации и дифференциации звуков речи;

– развитие функций кистей и пальцев рук;

– развитие лексико-грамматической стороны речи, формирование навыков построения развернутого высказывания.

Обучение детей с ДЦП в специальных (коррекционных) школах VI вида

Выпускники специальных групп с негрубыми двигательными нарушениями могут обучаться в общеобразовательной школе. Дети с выраженными двигательными расстройствами направляются на обучение в школы VI вида.

Цель коррекционного воспитания и обучения – всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями.

В специализированных школах-интернатах обучаются 60–70 % детей с церебральным параличом.

Коррекционные учреждения VI вида осуществляют образовательный процесс в соответствии с уровнями общеобразовательных программ трех ступеней образования: начальное общее образование (4–5 лет), основное общее образование (6 лет), среднее образование (2 года). Общий срок обучения составляет 12 лет. Наполняемость классов 10 человек.

В первый класс принимаются, как правило, дети 7-летнего возраста. Для детей, не посещавших детский сад, открываются подготовительные классы. Задачи работы с детьми в подготовительном классе: выявление состояния интеллекта, уровня обученности ребенка и его потенциальных возможностей, подготовка к дельнейшему обучению в школе по адаптированной программе (массовой или специальной).

Задачами специализированного образовательного процесса в школе для детей с ДЦПявляются: сочетание обучения и воспитания с лечебно-восстановительными мероприятиями, трудовая подготовка, профессиональная ориентация.

Содержание коррекционно-развивающей работы предполагает:

• последовательное развитие познавательной деятельности и коррекцию ее нарушений;

• целенаправленное формирование высших психических функций;

• воспитание устойчивых форм поведения и деятельности, необходимых для социально-бытовой адаптации.

Одна из форм организации педагогической помощи является надомное образование детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата. С одной стороны, надомное обучение включает данную категорию детей в образовательное пространство, с другой – имеет ряд недостатков: сокращенная общеобразовательная программа, нерегулярность домашних уроков, изоляция ученика от общества сверстников, отсутствие возможности профориентации.

В школах-интернатах трудовое воспитание осуществляется как в процессе повседневной жизни, так и на специальных занятиях по трудотерапии, имеются трудовые мастерские:швейные, столярные, слесарные. Детей обучают делопроизводству, машинописи, фотоделу, садоводству и другим специальностям.

Профориентация проводится в течение всего образовательного процесса. Цель профориентации: подготовка к будущей профессии в соответствии с психофизиологическими возможностями детей с церебральным параличом, интересами воспитанников. При сохранном интеллекте выпускники могут овладеть профессиями программиста, экономиста, бухгалтера, библиотекаря, переводчика и др.

Для получения профессионального образования предоставляется возможность льготного поступления в профессионально-технические училища, техникумы, высшие учебные заведения.

Функционирует сеть специализированных профтехучилищ Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

При трудоустройстве инвалидов строго следуют рекомендациям врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК), проводится экспертиза трудоспособности.